 关口前移，做到未雨绸缪。一是强化政策宣传。以打击欺诈骗保集中宣传月、“4·15”全民国家安全教育日等活动为契机，通过摆放宣传展板，悬挂横幅、张贴海报、发放宣传折页等形式进行宣传，强化定点医疗机构和参保人员法制意识。二是强化业务培训。定期召开专题会议，组织各定点医疗机构、医保经办机构负责人及业务专干对意外伤害相关方面的知识和政策开展培训，不断提升业务经办能力。三是强化首诊责任制。严格落实首诊责任制相关要求，要求首诊医生（经办人员）详实记录患者的受伤时间、地点、经过、原因及病情等信息，实行签字承诺制，四是强化审核把关。严格要求市医保局业务经办人员按照相关政策对申报资料进行审核，对不符合条件的及时答复当事人，并通知定点医疗机构不予结算。 加大查处，做到有力震慑。一是加大核查力度。市医保局调查人员对意外伤害备案内容进行仔细甄选，对医疗费用较高，伤病情与诊断结论不符等疑点及时实地调查。二是加大线索排查力度。主动对接公、检、法部门，调取近三年交通事故、违法犯罪行为、民事纠纷案件系统数据共10000余条与医保数据进行比对，梳理案件线索进一步排查查处。三是加大处罚力度。针对意外伤害参保人员虚构事实、篡改外伤事实等行为，一经查实，除追回补偿的医保基金外，并按相关法律法规进行处罚。涉嫌违法犯罪的，移送相关部门加强惩戒。近年来，意外伤害事件共拒付1504人次，拒付医保基金1508.25万元，向公安部门移交案件8件。 通力协作，做到各尽其责。一是明确工作职责。与市公安局联合印发《关于进一步规范参保患者意处伤害住院经办管理工作的通知》，进一步规范参保患者意外伤害住院报账、医疗服务、监管调查行为，强化首诊医生（经办人员）责任，明确医保、公安、定点医疗机构及乡镇（街道）派出所、交警中队的职责。二是加强部门联动。充分发挥打击欺诈骗保工作联席会议制度，坚持“一案多查、联合惩处”工作机制，切实做好“行纪衔接”和“行刑衔接”工作，进一步加强与纪检监察机关和公检法部门的协同配合。2021年至今腾冲市人民检察院检察建议书移交市医保局进一步核实案件21件，市人民法院移交市医保局案件4件，市医保局移交公安部门案件8件，其中法院已宣判定性3起。三是形成行业自律。要求定点医疗机构切实落实好内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务内部管理机制，履行好行业自律公约。 健全机制，做到长效常态。一是建立完善打击欺诈骗保工作联席会制度。进一步加强全市打击欺诈骗取医疗保障基金工作的组织领导，明确市医保局、市公安局、市司法局、市法院、市检察院、市税务局等15个部门工作职责，定期组织召开联席会议，统筹推进打击欺诈骗取医疗保障基金工作，凝聚工作合力。二是建立领导分片挂包制度。由市医保局班子成员分片挂包全市19个乡镇（街道），每季度对挂片乡镇（街道）及辖区范围内定点机构开展督促检查和业务指导，提升经办机构业务水平和定点机构政策执行能力，切实为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”。三是建立监督举报制度。自觉全面接受群众和社会监督，建立医保基金违法行为举报奖励制度，督促各级经办机构、定点医疗机构要在显著位置公示举报电话，全面落实聘请医疗保障基金社会监督员相关工作，从各单位、各社会群体聘请医疗保障基金社会监督员对医保工作开展全面监督，形成全社会共同参与、共同监督的医疗保障基金监管格局。[李亚] 编 辑：杨德芬 责任编辑：官智钦 姜吉辉 值班总编：沈祥贵 审核：王韬 |
