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习近平总书记指出“没有全民健康，就没有全民小康”，医保扶贫是健康扶贫的重中之重，腾冲市医保局按照精准扶贫“两不愁三保障”总体要求，把医保扶贫作为主攻方向，精准靶向施策，织密医保扶贫网，落实好医保扶贫倾斜政策，充分发挥医疗保障在全市脱贫攻坚工作中的制度支撑作用，让群众切身体会到国家医保扶贫政策实惠。 全面覆盖奠基础,应保尽保。享受医保政策，参保是前提，精准靶向施策，做到“四清”。一是参保底数清，主动与扶贫部门对接，获取贫困人口数据，精准掌握动态调整和信息数据变更情况；二是缴费结果清。严格执行资助参保标准，贫困人口参保缴费按照每人每年 180 元的标准定额资助；三是标识状态清。及时维护医保数据库信息，对照税务部门提供缴费信息做好参保标识。四是参保问题清。缴费过程中，未查到参保信息的，名单定期反馈到各乡镇落实参保，对其中参职工医保或异地参保的，统一留存证明资料并建档。2020年全市建档立卡贫困人口应参保52415人，因参加职工医保、参军、异地入学等合理原因未参加当地城乡居民基本医保929人，实际参保51486人，符合参保条件的100%参加基本医疗保险和大病保险，做到了应保尽保。 实行政策倾斜，解民忧。严格执行云南省健康扶贫30条措施医保扶贫政策，按照脱贫不脱政策原则，对纳入建档立卡范围的建档立卡贫困人员落实扶贫政策，建立“三重保障”，确保建档立卡贫困人员享有基本医疗保障，如期实现脱贫目标。一是基本医保有保障。实行门诊待遇政策倾斜，建档立卡贫困人口普通门诊“一般诊疗费”纳入医保全额支付，门诊支付限额提高5个百分点，达到315元。患高血压II-III 期、糖尿病等28种疾病门诊报销达到80％，其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90％。实行住院待遇政策倾斜，建档立卡贫因人口在乡镇卫生院住院不设起付标准，乡镇卫生院报销比例提高到95％、县级医疗机构报销比例提高到80%（县级中医医院85%）、市级医疗机构和省级医疗机构及省外医疗机构报销比例提高到70%。二是大病保险有保障。建档立卡贫困人口医疗费用大病保险起付线降低50％，年度报销限额提高50％，年度大病最高支付限额30万元，政策范围内报销比例不低于70％。三是托底功能有保障。取消建档立卡贫困人口医疗救助起付线，年度累计救助封顶线不低于10万元。报销比例始终达到90%适度目标，建档立卡贫困人口合规住院费用经过基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销到90%，有效防止贫困人口因病致致、返贫。 2020年1—6月建档立卡贫困人口普通门诊就诊118328人次，医疗总费用391.18万元，基本医保资金支付221.64万元，实际报销比例56.66%。28种特殊疾病慢性病门诊就诊5295人次，医疗总费用274.72万元，支付234.99万元，实际报销比例85.65%。住院5074人次，医疗总费用2432.75万元，基本医保支出1171.90万元，大病保险支出119.49万元，医疗救助242.28万元，兜底保障补助84.73万元，符合转诊转院的实际报销比例90.64％，患者自付比例为9.36%。 优化经办服务，便民生。一是开通“一站式”结算。医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助（兜底保障）信息数据的联通、共享，统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”和门诊就医即时结算；二是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取贫困人口参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算；三是落实新冠肺炎医疗救治特殊政策。通过及时向定点医疗机构预拨新冠肺炎救治基金，确保疫情防控期间贫困人口不因费用问题影响就医，确保救治医院不因支付政策影响对贫困人口的救治；四是优化疫情期间经办服务。采取常规事项“不见面办”、紧急事项“及时办”、特殊事项“便民办”、非急事项“延期办”、消除隐患“放心办”等“五个办”便民举措；五是积极配合市卫健局落实贫困人口住院先诊疗、后付费、免收住院押金政策，切实减轻贫困人口看病就医垫资压力。 加强监督管理，保安全。一是坚持基本医疗有保障现行医保标准。在脱贫标准上，既不脱离实际、拔高标准、吊高胃口，也不虚假脱贫、降低标准、影响成色，坚决杜绝过度保障和保障不足，保持政策稳定性、连续性，确保贫困退出工作前后有序衔接，不走偏、不走样、不反复、不折腾；二是建立精准防贫监测预警机制。紧紧围绕“两不愁三保障”目标标准，把防止返贫、致贫摆在重要位置，按照“防返贫、防致贫、稳脱贫、稳增收”的原则，落实脱贫摘帽后“不摘责任、不摘政策、不摘帮扶、不摘监管”的要求，对出现重大疾病和年度个人自付医疗费用较高，存在致贫风险的人员，及时预警，通过基本医保、大病保险、医疗救助实施综合保障，梯次减负，实现“事前预防、事中救助、事后保障”，遏制因病导致的返贫和新增贫困，确保现行标准下贫困人口稳定脱贫；三是开展对扶贫领域医疗费用全面核查工作。围绕贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等方面进行专项督查，规范诊疗行为，对涉及违反服务协议的，按照服务协议的规定顶格处理。2020年1—6月开展专项督查2次，集中约谈19家违规定点医疗机构和1家定点零售药店负责人，对违规6家定点零售药店进行处罚7.64万元并暂停1家零售药店医保支付系统3个月。四是严厉打击各类欺诈骗保行为，防止少数不法分子“钻空子”，打着医保扶贫的政策“幌子”套取基金。[夏安龙] 编辑：杨德芬 责任编辑：龚祖金 赵雄 审稿：沈祥贵 |
